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長浜市地域密着型サービス応募関係書類

[2013年2月1日]

ID:1705

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長浜市地域密着型サービス応募関係書類一覧
書類名および項目内容様式
1 設立計画書所定の様式様式1
2 付表所定の様式通所…付表2-1
GH…付表4
小規模…付表3-1
通所(共用型)…付表2-2
定期巡回…付表7-1
複合型…付表8-1
3 位置図周辺の状況がわかるもの
4 公図
5 工事費内訳書(見積)
6 履歴事項全部証明書または現在事項全部証明書(原本、新規の場合は認可後提出のこと)提出日前3ヶ月以内に発行されたもの
7 不動産移転登記確約書(新規の場合)または不動産登記事項証明書提出日前3ヶ月以内に発行されたもの
8 土地、建物売買契約および賃貸契約書(承諾書)
9 定款または寄付行為最新のもの
10 議事録(理事会等)
11 従業員の勤務の体制および勤務形態一覧参考様式1 
12 組織図
13 代表者の経歴所定の様式別紙1 
14 管理者の経歴参考様式2
15 施設平面図・立面図各室面積が記入されたもの
16 設備・備品等一覧表参考様式5
17 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要参考様式7
18 サービス提供実施単位表認知症対応型通所介護のみ参考様式8 
19 介護保険法第78条の2第4項各号および第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書参考様式9-1(予防なし)
参考様式9-2(予防あり)
20 暴力団関係者でない旨の誓約書参考様式10 
21 施設整備工事資金計画 工事資金の確認できるもの添付
通帳、資産表、残高証明、借入証明等
22 施設運営資金計画運営資金の確認できるもの
・通帳等、資産表、残高証明、借入証明等
・開設後5年間の運営資金計画
23 運営推進会議議員名簿(定期巡回・随時対応型訪問介護看護においては、「介護・医療連携推進会議名簿」)
24 地元同意書
25 理事会名簿(理事同意書添付)
26 現地現況写真(数枚)提出前1ヶ月以内に撮影されたもの
27 指定までの事業計画

添付ファイル

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Excel Viewer の入手
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電話: 0749-65-7789

ファックス: 0749-64-1437

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