Title: 様式第３号
Author: 第一法規株式会社
Last saved by: 辻村 浩

※ | 使用者番号 |
汚水量認定事項異動届出書
年　　月　　日
長浜市長　　　　　あて
住　所
使用者　氏　名
電　話　　（　　）　　　
汚水量の認定基礎となる事項に異動を生じたので、長浜市公共下水道等使用料条例施行規則第５条の規定により届け出ます。
異動年月日 | 年　　月　　日
排除場所 | 長浜市

使用水区分

□　上水道（水栓番号　　　　　　　）
□　上水道・井戸併用（水栓番号　　）
□　井戸
□　その他

汚水区分

□　一般
□　営業用
□　その他
（　　）

使用水の用途 | | 世帯人員 | 人
業種 | | 従業員数 | 人

汚水量
１か月当たりの

区分

①　使用水量

②　減 水 量

③　汚　水　量
　①－②

期間

| 上水道 | ｍ^3 | ｍ^3 | ｍ^3 | から まで
| 井戸 | ｍ^3 | ｍ^3 | ｍ^3 |
| その他 | ｍ^3 | ｍ^3 | ｍ^3 |

使用水量内訳
水道水以外の

区分

①　揚 水 量
ｍ^3／時間

②　ポンプ稼働
時間／日

③　ポンプ稼働
日数／月

④　月当り使用水
量　①×②×③

| 井戸 | ｍ^3 | 時間 | 日 | ｍ^3／月
| その他 | ｍ^3 | 時間 | 日 | ｍ^3／月
減水量内訳 | 製品含有水量 | 製品名 | 規格 | 製造高 | 含有水率 | 含有水量
| | | | | ％ | ｍ^3
| その他減水量 | 用途 | 算出基準 | 数量 | 使用量 | 減水率 | 減水量
| | | | | | ％ | ｍ^3
（注）異動のあった項目だけ記入してください。
異動を証する書類を添付してください。
※欄は、記入しないでください。