デマンドタクシー利用登録申請書

長 浜 市 長  　あて

私は、デマンドタクシーの運行方法及び利用方法を了解のうえ、下記のとおり利用登録を申請します。
また、申請内容の確認のために、必要があるときは、私の住民基本台帳等について市長が関係当局に報告を求めること及び、デマンドタクシーの予約受付事務が円滑に実施されるよう、申請書太線内に記入する個人情報を運行事業者に送付することについて、異議なく同意します。

登録№						利用登録地区	浅井・びわ・西黒田神田・
木之本・湖北・高月・虎姫	
申請日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
住所	〒　　　　－

（フリガナ）
利用者氏名		
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
生年月日	
	年　　　月　　　日 生　（満　　才）	
電話番号
（ご自宅）	－　　　　　　　　－	
電話番号
（携帯電話）	
－　　　　　　　　－	

受付者記入欄	確認書類
（レ点）	□　マイナンバーカード		担当課処理欄	収受日	年　　月　　日	
		□　資格確認書			内容確認		
		□　年金手帳			データ入力		
		□　運転免許証			運行事業者
へ送付		
		□　官公庁からの発行書類					
		□　公共料金領収書・請求書			処理者		
		□　その他（　　　　　　　　）			特記事項		
	受付者						
	特記事項