令和　　年　　月　　日

長浜市長　様

通所児童送迎代行届

　　　　　　　　　　　　　　 保護者名 　　　　　　  　　　　㊞
署名の場合は押印不要
　　　　　　　　　　　　　　 学年・児童名 　　年生　　　  　　　　
クラブ名 　　  　　　　　　クラブ
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　小学校）

下記の者に、保護者に代わって通所児童の送迎を依頼しますのでお届けします。なお、代行についての一切の責任は保護者が負います。
記

代行の期日
（代行の頻度）		
代行者	氏名
住所

TEL	
その他参考になること
(児童から見た続柄等)