様式第５号（第11条関係）

放課後児童クラブ保護者負担金減免申請書

　年　　月　　日
長浜市長　　　　　あて
申請者　住　所　　
氏　名　　　　　　　　　　　
※自署の場合は押印不要
電　話　　　（　　　）　　　

長浜市放課後児童クラブ条例第１０条第１項の規定に基づき、保護者負担金の減免を受けたいので、同条第２項及び長浜市放課後児童クラブ管理規則第１１条第２項の規定により、下記のとおり申請します。
なお、保護者負担金の減免の可否を判断するため、私及び私の世帯員の収入状況等について福祉事務所や教育委員会等の関係機関に調査されることを承諾します。

記
通所児童氏名①		生年月日・学年	年　　月　　日	年生	
通所児童氏名②		生年月日・学年	年　　月　　日	年生	
通所児童氏名③		生年月日・学年	年　　月　　日	年生	
通所放課後児童クラブ	　　　　　　　　　　　　　クラブ	
減　 免　 理　 由
（該当理由に○を記入）	
１　生活保護法による被保護世帯に属している。

２　準要保護者である。

３　災害等により保護者負担金を納付することが困難である。
　　理由（詳しく記入してください。）