様式第８号（第13条関係）
放課後児童クラブ変更事項届出書

年　　月　　日

長浜市長　　　　　あて

届出者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　
※自署の場合は押印不要
下記のとおり、変更がありましたので、長浜市放課後児童クラブ管理規則第１３条第１項の規定により、届け出ます。

記

通所する児童	（ふりがな）
氏名	生年月日　　　年 　月 　日	
		（学校名）　　　　　　年生	
在籍放課後児童クラブ名		
変更日	年　　　　月　　　　日	
変　　 更　　 事　　 項	変更前		
	変更後		
	変更理由