様式第４号の２（第９条の２関係）

放課後児童クラブ一時退所届出書

年　　月　　日

長浜市長　　　　　あて

届出者　住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　
※自署の場合は押印不要
下記のとおり、児童を放課後児童クラブから一時退所させますので、長浜市放課後児童クラブ条例第７条第２項及び長浜市放課後児童クラブ管理規則第９条の２の規定により、届け出ます。

記
児童名	（ふりがな）
氏名	生年月日　　　年 　月 　日	
		　　　　　　年生	
一時退所する放課後児童クラブ		
一時退所する期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
一時退所する理由		

（１）	連続して休止をすることができる期間は、２か月を限度とする。
（２）	一時退所を届け出た期間中であっても、１日以上の利用がある場合には、当該利用月の負担金が発生する。