様式第４号（第９条関係）

放課後児童クラブ退所届出書

年　　月　　日

長浜市長　　　　　あて

届出者　住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　
※自署の場合は押印不要
下記のとおり、児童を放課後児童クラブから退所させますので、長浜市放課後児童クラブ条例第７条第２項及び長浜市放課後児童クラブ管理規則第９条の規定により、届け出ます。

記
児童名	（ふりがな）
氏名	生年月日　　　年 　月 　日	
		　　　　　　年生	
退所する放課後児童クラブ		
退所する日	年　　　　月　　　　日	
退所する理由