受　　付	年　　月　　日	
		第　　　　　　号	
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　（管理人）

　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　

　上記の者は　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　の代表者であることを証明する。

　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　会 社 名　　　　　　　　　　

代表者名　　　　　　　　　　

　長浜市固定資産評価審査委員会　　　　　あて