受　付	年　　月　　日	
		第　　　　　　号	
年　　月　　日　

所有者　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住　所　　　　　　　　　　
                                 氏　名　　　　　　　　　　

　審査申出事項

１　土　　地
２　家　　屋
３　償却資産

　上記物件の固定資産評価審査申出の件について、私は下記の者を代理人に選任し、一切の権限を委任したので届け出ます。

記

　代理人
　　住　　所
　　氏　　名

　長浜市固定資産評価審査委員会　　　　　あて