年　　月　　日　　
　　　長浜市長　　　　　あて
　　　　　　　住所（所在地）
　　　　　　　　　　　　（※）　　
氏名（名称及び代表者）　　　　　　　　

（※）　　

　　長浜市補助金等交付規則第４条の規定により、次のとおり申請します。
	年度		中小企業退職金共済制度等掛金補助事業	
補助事業等の目的及び内容		
補助事業等の経費所要額内訳		
交付申請額	円　	
補助事業等の完了予定年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日　	
添付書類	・中小企業退職金共済制度等掛金補助金の申請に係る添付資料
・退職金共済手帳の写し　　　人分
・口座振替結果の写し	
(※)本人（代表者）が署名しない場合は、記名押印してください。

中小企業退職金共済制度等掛金補助金の
申請に係る添付資料

　１．業種　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　業

２．常時雇用する従業員数　　　　　　　　　　　　　　　　　人

３．資本金または出資の総額（法人のみ）　　　　　　　　　　円

記載内容については上記のとおり相違ありません。

　　年　　月　　日

住　所	

氏　名

			　　　　　

＊本人（代表者）が署名しない場合は、記名押印してください。

年　　月　　日　　

　　　長浜市長　　　　　あて

住所（所在地）　
　　　　　　　　　　　（※）　
氏名（名称及び代表者）　

　　　　　　　　　　（※）
　　長浜市補助金等交付規則第17条第１項の規定により、次のとおり請求します。
交付決定
年月日	年
月　　日	交付決定番号	長商第　　　　　号	
補助年度	年度	補助金等の名称	中小企業退職金共済制度等
掛金補助金	
補助事業等の名称	中小企業退職金共済制度等掛金補助事業	
補助金等の交付決定金額	円　	
補助金等の交付確定金額	円　	
補助金等の既交付金額	円　	
補助金等の既交付年月日	　　　　　　　　　　　　―	
未交付金額	円　	
交付請求金額	円　	
(※)本人（代表者）が署名しない場合は、記名押印してください。

様式第４５号（第７７条関係）
（その１）
口　座　振　替　払　申　出　書（　通　常　）
　　私に支払われる中小企業退職金共済制度等掛金補助金については、下記の振込口座にお振り込みください。
記
振　　　　込　　　　口　　　　座	金融機関名	銀　　行　　　　　　　　　
信用金庫　　　　　　　　店
農　　協　　　　　　　　・
信用組合　　　　　　　　所
労働金庫　　　　　　　　　	
	預金種目	１　普通預金　　　２　当座預金　　　（該当に○）	
	口座番号								右詰め、左余白はゼロを記入	
	口座名義	氏名・名称	カナ		
				
　　　　　　　　年　　月　　日
申出人
住所・所在地

　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名・名称　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　長浜市会計管理者　あて
　（注）
　　１　本人（代表者）が署名しない場合は、記名押印してください。
　　２　記名押印する場合は、請求の印と同一のものを使用してください。

	　　　　　　　　　　　　　　 市役所使用欄
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当課確認印