（その１）
長浜市自治会館整備事業実績報告書
年　　月　　日

区分	１　建設等　　　　　　２　バリアフリー化
３　長寿命化　　　　　３　大規模改修	
自治会名	自治会	
自治会規模	世帯数	世帯	人口	人	
自治会館等の有無	有　（建築年　　　　　　　年）　・　無	
事業内容	設置場所	長浜市	
	構造	　　　　　　　造　　　　　建	
	建築面積・延床面積	（Ａ）建築面積　　　　　　㎡	（Ｂ）延床面積　　　　　　㎡	
	事業内容		
	事業予定期間	　　　　　年　　　月　　　日～　　　　　年　　　月　　　日	
事業費	建設等	総事業費　　　　　　　　　　　　　　　　円（①　　　円／㎡）	
		うち補助対象事業費　　　　　　　　　　　円	
	バリアフリー化	総事業費　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		うち補助対象事業費　　　　　　　　　　　円	
	長寿命化	総事業費　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		うち補助対象事業費　　　　　　　　　　　円	
	大規模改修	総事業費　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		うち補助対象事業費　　　　　　　　　　　円	
財源内訳	補助金	建設等	市補助金　　　　　　　　　　　　　　　　円（千円未満切捨て）
　算式＝延床面積×建築単価×１／３
　※延床面積とは、（Ｂ）又は１８０㎡のいずれか小さい面積
　※建築単価とは、①の額又は１５万円のいずれか低い額
　※中古物件購入の場合は、別に定める算式	
		バリアフリー化	市補助金　　　　　　　　　　　　　　　　円（千円未満切捨て）	
		長寿命化	市補助金　　　　　　　　　　　　　　　　円（千円未満切捨て）	
		大規模改修	市補助金　　　　　　　　　　　　　　　　円（千円未満切捨て）	
	自己資金	積立金　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		借入金　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		その他　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
利用開始日	年　　　　月　　　　日	
添付書類	ア　完成写真（全景及び主要部分）
イ　事業の請負契約書又は売買契約書の写し
ウ　請求書及び領収書の写し
エ　その他参考となる書類	
　（注）　実績報告書の提出期限までに最終支払いが未了の場合は、領収書の写しに代えて当該
請負業者からの請求書の写し及び部分払の領収書の写し並びに支払完了後領収書の写し
を提出する旨の確約書を添付すること。

（その２）
長浜市自治会館整備事業実績報告書
年　　月　　日

区分	１　耐震診断　　　　　　２　耐震改修	
自治会名	自治会	
自治会規模	世帯数	世帯	人口	人	
事業内容	所在地	長浜市	
	建築年	　　　　　　　　年　　　　月	
	構造	木造（　　　　　　　　階建）　・　非木造（　　　　　　　　階建）	
	建築面積・延床面積	（Ａ）建築面積　　　　　　㎡	（Ｂ）延床面積　　　　　　㎡	
	事業予定期間	　　　　　年　　　月　　　日～　　　　　年　　　月　　　日	
事業費	耐震診断の経費	総事業費　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		うち補助対象事業費　　　　　　　　　　　円	
	耐震改修の経費	総事業費　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		うち補助対象事業費　　　　　　　　　　　円	
財源内訳	補助金	耐震診断	市補助金　　　　　　　　　　　　　　　　円（千円未満切捨て）	
		耐震改修	市補助金　　　　　　　　　　　　　　　　円（千円未満切捨て）	
	自己資金	積立金　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		借入金　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		その他　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
利用計画		
添付書類	ア　位置図
イ　建物の平面図
ウ　見積書等参考となる書類
エ　既存施設の状況がわかる写真
オ　耐震診断結果がわかるもの（耐震改修の場合）
カ　建築年度がわかる書類
キ　その他市長が必要と認める書類	
　（注）　実績報告書の提出期限までに最終支払いが未了の場合は、領収書の写しに代えて当該
請負業者からの請求書の写し及び部分払の領収書の写し並びに支払完了後領収書の写し
を提出する旨の確約書を添付すること。