（その１）
長浜市自治会館整備事業事前協議書
年　　月　　日
　長浜市長　　　　　あて
自治会名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　

区分	１　建設等　　　　　　２　バリアフリー化
３　長寿命化　　　　　４　大規模改修	
自治会名	自治会	
自治会規模	世帯数	世帯	人口	人	
自治会館等の有無	有　（建築年　　　　　　　年）　・　無	
事業内容	設置場所	長浜市	
	構造	　　　　　　　造　　　　　建	
	建築面積・延床面積	（Ａ）建築面積　　　　　　㎡	（Ｂ）延床面積　　　　　　㎡	
	事業内容		
	事業予定期間	　　　　　年　　　月　　　日～　　　　　年　　　月　　　日	
事業費	建設等	総事業費　　　　　　　　　　　　　　　　円（①　　　円／㎡）	
		うち補助対象事業費　　　　　　　　　　　円	
	バリアフリー化	総事業費　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		うち補助対象事業費　　　　　　　　　　　円	
	長寿命化	総事業費　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		うち補助対象事業費　　　　　　　　　　　円	
	大規模改修	総事業費　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		うち補助対象事業費　　　　　　　　　　　円	
財源内訳	補助金	建設等	市補助金　　　　　　　　　　　　　　　　円（千円未満切捨て）
　算式＝延床面積×建築単価×１／３
　※延床面積とは、（Ｂ）又は１８０㎡のいずれか小さい面積
　※建築単価とは、①の額又は１５万円のいずれか低い額
　※中古物件購入の場合は、別に定める算式	
		バリアフリー化	市補助金　　　　　　　　　　　　　　　　円（千円未満切捨て）	
		長寿命化	市補助金　　　　　　　　　　　　　　　　円（千円未満切捨て）	
		大規模改修	市補助金　　　　　　　　　　　　　　　　円（千円未満切捨て）	
	自己資金	積立金　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		借入金　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		その他　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
利用計画		
添付書類	ア　位置図　イ　建物の平面図　ウ　土地丈量図
エ　見積書等参考となる書類　オ　現況写真（建築等を除く）
カ　その他市長が必要と認める書類	
（その２）
長浜市自治会館整備事業事前協議書
年　　月　　日
　長浜市長　　　　　あて

自治会名　　　　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

区分	１　耐震診断　　　　　　２　耐震改修	
自治会名	自治会	
自治会規模	世帯数	世帯	人口	人	
事業内容	所在地	長浜市	
	建築年	　　　　　　　　年　　　　月	
	構造	木造（　　　　　　　　階建）　・　非木造（　　　　　　　　階建）	
	建築面積・延床面積	（Ａ）建築面積　　　　　　㎡	（Ｂ）延床面積　　　　　　㎡	
	事業予定期間	　　　　　年　　　月　　　日～　　　　　年　　　月　　　日	
事業費	耐震診断の経費	総事業費　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		うち補助対象事業費　　　　　　　　　　　円	
	耐震改修の経費	総事業費　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		うち補助対象事業費　　　　　　　　　　　円	
財源内訳	補助金	耐震診断	市補助金　　　　　　　　　　　　　　　　円（千円未満切捨て）	
		耐震改修	市補助金　　　　　　　　　　　　　　　　円（千円未満切捨て）	
	自己資金	積立金　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		借入金　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		その他　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
利用計画		
添付書類	ア　位置図
イ　建物の平面図
ウ　見積書等参考となる書類
エ　既存施設の状況がわかる写真
オ　耐震診断結果がわかるもの（耐震改修の場合）
カ　建築年度がわかる書類
キ　その他市長が必要と認める書類