口　座　振　替　払　申　出　書

　私に支払われる代金・補助金については、下記の振込口座にお振り込みください。

記
振

込

口

座	金融機関名	銀　　行　
　　　　　　　　信用金庫                      支　店
　　　　　　  農　　協　                      ・
　　　　　　　　信用組合                      支　所
　　　　　　　　　　労働金庫                  　（該当に○）	
	預金種別	１．普通預金　　２．当座預金           （該当に○）	
	口座番号								右詰めで記入	
	口座名義	氏名
・
名称	ﾌﾘｶﾞﾅ																	

令和　　　年　　　月　　　日
住所・所在地　　　　　　　　　　　　　
申出人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名・名称　　　　　　　　　　　　　　
　　　長浜市会計管理者　あて
　（注）
　　１　本人（代表者）が署名しない場合は、記名押印してください。
　　２　記名押印する場合は、請求の印と同一のものを使用してください。

　
		
	　　　　　　　　　　　　　　 市役所使用欄
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当課確認印