年　　月　　日　　
　　　長浜市長　　　　　あて
住　所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　次のように火入れを行いたいので許可されたく長浜市森林火入れに関する条例第２条の規定により申請します。
火　　入　　地	所在地		
	所有者
（管理者）		
	地種区分	保安林（　　）・普通林・原野・その他（　　）	
	所有区分	国有地（　　　　）・公有地（　　　　）・
私有地（　　　　）	
	面積	　　総面積　　　　　　　　　　ヘクタール	
火入れ期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日（　　日間）	
火入れ目的	１　地ごしらえ　　２　開墾準備　　３　害虫駆除
４　焼畑　　５　採草地改良	
火入れ方法		
防火体制	火入従事者	男　　人・女　　人　　計　　人	
	防火帯	延長　　　メートル・幅員　　　メートル	
	器具		
火入責任者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　（電話）	
備考	（添付書類　　通）	
　（注）
１　保安林の（　　）の中には、保安林種を記入
２　その他の（　　）には、土地現況を記入
３　所有区分の（　　）には、所有形態の細分（部分林、部落有林、社寺有林等）を記入