草の根防災体制育成事業補助金交付申請書
（防災士養成事業）

年　　　月　　　日

長浜市長　あて

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　	
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　本人が署名しない場合は、記名押印してください。

　長浜市草の根防災体制育成事業補助金交付要綱（以下「要綱」という。）第５条第３項の規定に基づき、必要書類を添えて、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記

１　交付申請額			金				円

２　防災士養成講座等（特例該当者は研修機関名及び受講年月日の記載不要）

　　(1) 研修機関名		

　　(2) 受講年月日				年	月	日

添付書類
　　(1) 防災士資格取得試験合格通知書の写し
(2) 要綱別表に掲げる補助対象経費を確認できる書類の写し
　  (3) 要綱第３条第２項各号に規定する条件を満たすことを証する同意書（要綱第５条
　　　　第３項第３号関係）
　  (4) 防災リーダーとして活動する予定の自治会等から推薦されたことを証する書類
　　　　（要綱第５条第３項第４号関係）

備考
　　特例該当者とは、日本防災士機構認証委員会が定める防災士資格取得特例に該当する
　者をいいます。