（その１）
口　座　振　替　払　申　出　書（　通　常　）
　　私に支払われる長浜市建築物耐震対策総合支援事業補助金については、下記の振込口座にお振り込みください。
記
振　　　　込　　　　口　　　　座	金融機関名	銀　　行　　　　　　　　　
信用金庫　　　　　　　　店
農　　協　　　　　　　　・
信用組合　　　　　　　　所
労働金庫　　　　　　　　　	
	預金種目	１　普通預金　　　２　当座預金　　　（該当に○）	
	口座番号								右詰め、左余白はゼロを記入	
	口座名義	氏名・名称	カナ		
				
　　　　　　　　年　　月　　日
住所・所在地　　　　　　　　　　　　　
申出人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名・名称　　　　　　　　　　　　　　
　　　長浜市会計管理者　あて
　（注）
　　１　本人（代表者）が署名しない場合は、記名押印してください。
　　２　記名押印する場合は、請求の印と同一のものを使用してください。

　
		
	　　　　　　　　　　　　　　 市役所使用欄
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当課確認印