年　　月　　日　　

　　　長浜市長　　　　　あて

住所（所在地）　　　　　　　　　　　　（※）　　
氏名（名称及び代表者）　　　　　　　　（※）　　

　　長浜市補助金等交付規則第17条第１項の規定により、次のとおり請求します。
交付決定
年月日	年　月　日	交付決定番号	第　　　　　　　　　　号	
補助年度	令和６年度	補助金等の名称	長浜市建築物耐震対策総合支援事業補助金	
補助事業等の名称	ブロック塀等耐震化促進事業	
補助金等の交付決定金額	円　	
補助金等の交付確定金額	円　	
補助金等の既交付金額	円　	
補助金等の既交付年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
未交付金額	円　	
交付請求金額	円　	
(※)本人（代表者）が署名しない場合は、記名押印してください。