様式第３号（第５条関係）

長浜市自治会防犯灯設置補助事業等実績報告書

令和　　　年　　　月　　　日

長浜市長　　　　　　　　あて

自治会名　　　　　　　　　　　　　　自治会
自治会長住所　　長浜市　　　　　　　町　　　　
自治会長氏名　　　　　　　　　　　　　　　（※）　

長浜市自治会防犯灯設置補助金交付要綱第５条の規定により、次のとおり報告します。
交付決定年月日	令和 　年 　月 　日	交付決定番号	長市活第　　　号	
事業年度	　　　　令和　　　年度	
補助事業等の名称	　長浜市自治会防犯灯設置補助事業	
補助事業等の
完了年月日	　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日	
補助事業等の
交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助事業等の
既交付金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金等の
経費精算額
（補助対象金額）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
添付書類	１　請求書の写し

２　領収書または振込受付書の写し

３　完成写真	
（※）本人（代表者）が署名しない場合は、記名押印してください。