様式第４号（第６条関係）
長浜市自治会防犯灯設置補助金交付請求書

令和　　　年　　　月　　　日

長浜市長　　　　　　　　あて

自治会名　　　　　　　　　　　　　自治会
自治会長住所　　長浜市　　　　　　町　　　　
自治会長氏名　　　　　　　　　　　　　（※）

長浜市自治会防犯灯設置補助金交付要綱第６条の規定により、次のとおり請求します。
交付決定年月日	令和　 年 　月 　日	交付決定番号	長市活第　　　号	
事業年度	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年度	
事業の名称	　　長浜市自治会防犯灯設置補助事業	
交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
事業費	総事業費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
①電柱等添架（ＬＥＤ）　　　　　　　　　　　　　円
②ポール建植（ＬＥＤ）　　　　　　　　　　　　　円	
事業完了年月日	　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日	
交付請求金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
添付書類		

振　込　先
金融機関名	　　　　　　　銀行・信用金庫・農協・信用組合・労働金庫	
	　　　本店・支店・支所・出張所　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	預金種類　　	普通　　　・　　　当座	
	口座番号								
	ふりがな		
	口座名義人		
（※）本人（代表者）が署名しない場合は、記名押印してください。