様式第１号（第３条関係）

長浜市自治会防犯灯設置補助金交付申請書

令和　　　年　　　月　　　日

長浜市長　　　　　あて

自治会名　　　　　　　　　　　　　自治会
自治会長住所　　長浜市　　　　　　町　　　　
自治会長氏名　　　　　　　　　　　　　（※）

長浜市自治会防犯灯設置補助金交付要綱第３条の規定により、次のとおり申請します。
事業年度	　　　　　　　令和　　　年度	
事業の名称	　　　　長浜市自治会防犯灯設置補助事業	
事業の内容	　①　電柱等添架（ＬＥＤ）　　　　　　灯

　②　ポール建植（ＬＥＤ）　　　　　　灯	
交付申請額	①	電柱等添架（ＬＥＤ）　 灯×　　　円＝　　　　　　円

②	ポール建植（ＬＥＤ）　 灯×　　　円＝　　　　　　円

　　　　　　　　合　　　計　　　　　　　　　　　　円	
事業完了
予定年月日	　　　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日	
関西電力柱
番号	

※既設照明のＬＥＤ灯への交換の場合は、必ず添架元の関西電力柱、あるいは引込元の関西電力柱番号の記入願います。	
（※）本人（代表者）が署名しない場合は、記名押印してください。