（第１面）

工事が完了した旨の報告書

年　　月　　日
　長浜市長　　　あて

申請者　住　所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）

氏　名（法人にあっては、名称及び代表者氏名）
　

下記の認定建築物について工事が完了しましたので、長浜市都市の低炭素化の促進に関する法律（低炭素建築物に係る部分）施行細則第８条の規定により報告します。

記

１　認定建築物の名称		
２　認定建築主の住所及び氏名	【住所】
【氏名】	
３　認定建築物の位置		
４　認定通知年月日及び番号	    　　年　　月　　日　　　第　　　　　　　号	
５　建築確認年月日及び番号	       　　 年　　月　　日　　　第　　　　　　　号	
６　検査済証交付年月日及び番号	    　　年　　月　　日　　　第　　　　　　　号	
７　認定低炭素建築物新築等計画に基づき新築等の建築が完了したことを確認した建築士等	【資格】（　）建築士　（　　）登録第　　　　　　号
【氏名】
【建築士事務所名】（　）建築士事務所
（　　）知事登録　第　　　　　　号

【郵便番号】
【所在地】
【電話番号】	
８　工事中の軽微な変更の内容		
※　　受　　付　　欄	※　　　検　　　査　　　欄	
年　　月　　日　	年　　月　　日　	※　指摘事項	
第　　　　　　　　　号	第　　　　　　　　　号		

			

(第2面)
工事の完了を確認した状況

項目	確認事項	　照合を行った設計図書	確認方法	確認結果
(不適の場合は、建築主に対して行った報告の内容)	
外皮	　	　	　	　	
空気調和設備	　	　	　	　	
機械換気設備	　	　	　	　	
照明設備	　	　	　	　	
給湯設備	　	　	　	　	
昇降機	　	　	　	　	
その他
（）	　	　	　	　	
備考	　	　	　	　	
（注）
1　第2面に記載すべき事項を含む報告書を別に添付すれば、第2面に記載する必要はありません。
　2　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とします。
　3　再生可能エネルギー利用設備等は、その他欄に記載すること。