（第１面）
建築物エネルギー消費性能向上計画に基づくエネルギー消費性能の向上のための
建築物の新築等が完了した旨の報告書

                      　　年　　月　　日
　 　   長浜市長　あて

申請者　住　所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名（法人にあっては、名称及び代表者氏名）

  エネルギー消費性能の向上のための建築物の新築等が完了しましたので、長浜市建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律施行細則第２２条の規定により報告します。

　１　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定番号　　　　　第　　　　　　　　号
　２　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定年月日　　　　　　年　　月　　日
　３　認定に係る建築物の位置
　４　建築確認年月日及び番号　　　　　　　年　　月　　日　　　　　第　　　　　　　号
５　検査済証交付年月日及び番号　　　　　年　　月　　日　　　　　第　　　　　　　号
６　計画に従ってエネルギー消費性能の向上のための建築物の新築等が行われたことを確認した建築士
（　　級）建築士　（　　　　　　）登録第　　　　　　号
　　　　　　　　　住所
氏名
（　　級）建築士事務所　　　（　　　　）知事登録　第　　　　　　号
　名称
　所在地

　７　工事中の軽微な変更の内容

※受付欄	※検査欄	
   　   　年　　月　　日	　　     　年　　月　　日	※　指摘事項	
第　　　　　　　　　号	第　　　　　　　　　号		

			
　（注）
１　※欄は、記入しないでください。
２　第２面として様式第１５号の第２面に記載すべき事項を記載した書類を添えてください。
　３　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とします。

（第２面）
工事の完了を確認した状況
工事種別	□新築　　　　　□増築　　　　□改築	
用途区分	□ホテル等　　□病院等　　□物品販売業を営む店舗等　　□事務所等
□学校等　　　□飲食店等　□集会所等　　　　　　　　　□工場等	
	確認を行った部位、材料の種類等	照合内容	照合を行った設計図書	設計図書の内容について設計者に確認した事項	照合方法	照合結果（不適の場合は建築主に対して行った報告の内容）	
外壁、窓等を通しての熱の損失の防止のための措置							
空気調和設備							
空気調和設備以外の機械換気設備							
照明設備							
給湯設備							
昇降機							
エネルギー利用効率化設備							
備考							
（注）
１　※欄は、記入しないでください。
　２　第２面に記載すべき事項を含む報告書を別に添付すれば、第２面に記載する必要はありません。
　３　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とします。