様式第１号（第４条関係）

長浜市防災ラジオ貸与申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　長浜市長　　　　　　あて
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　申請者　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　次のとおりラジオ等の貸与を希望するので、長浜市防災ラジオ貸与要綱第４条の規定に基づき申請します。
　なお、ラジオ等の設置及び使用にかかる費用は、申請者が負担します。

記

設置場所		
設置台数	　　　　　　　　　　　　台	納付金	　　　　　　　　　円	
備　　考		
　　（注）原則として、申請ができるラジオ等は1台です。2台以上申し込む場合は、備考欄にその理由を記載してください。
　　（注）上記の個人情報については、防災ラジオ等の貸与等に関する目的以外には使用しません。
処理欄

受領年月日
　　　年　　月　　日	貸与番号		
	製造番号		
	申請書類確認者	納付金受領日
（貸与開始日）	納付金受領者