別記様式

長浜市相談支援等推進事業助成金交付申請書兼請求書

　年　　月　　日
　長浜市長　　　あて
申請者　所 在 地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※自署の場合は押印不要です。

　長浜市相談支援等推進事業助成金の交付について、長浜市相談支援等推進事業実施要綱第３条の規定により次のとおり申請（請求）します。

交付申請（請求）額	円	

【交付申請額内訳】
助成対象経費	単価	請求件数	過誤件数	小計	
サービス利用支援	20,000円	　　件	－　 　件	円	
継続サービス利用支援	5,000円	　件	－　 　件	円	
障害児支援利用援助	20,000円	　　件	－　 　件	円	
継続障害児支援利用援助	5,000円	　　件	－　 　件	円	
			合計金額	円	

【振込先】
金融機関名	銀行・金庫
組合・農協	店名	本店
支店	
預貯金の種類	普通　　・　　当座　　　（該当に○）	
口座番号								（右づめで記入）	
口座名義人	(ﾌﾘｶﾞﾅ)