令和　　年　　月　　日　　
　　　長浜市長　　　　　あて
住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　

   氏名（名称）　　　　　　　　　　　　　　　　

（代表者）　　　　　　　　　　　　（※）　　
電話番号
メールアドレス

　　長浜市補助金等交付規則第１４条の規定により、次のとおり報告します。
交付決定
年月日	令和　年　月　日	交付決定番号	長農振　第　　　　　号	
補助年度	令和　　年度	補助金等の名称	長浜市有機農業推進事業補助金	
補助事業等の名称	長浜市有機農業推進事業	
補助事業等の完了年月日	　　　　令和　　年　　　月　　　日	
補助事業等の交付決定額	円　	
補助事業等の既交付金額	円　	
補助事業等の経費精算額
（補助対象金額）	円　	
添付書類	１　登録認証機関が交付した「認証証」の写し
２　認定ほ場が分かる登録認定機関の「確認証」の写し
３　「領収書」の写し	
(※)本人（代表者）が署名しない場合は、記名押印してください。

申請書が直筆の場合、直筆で記入してください。申請書に押印した場合は、同一の印鑑をご使用ください。

令和 ● 年 ● 月 ● 日　　
　　　長浜市長　　　　　あて
住所（所在地）　長浜市八幡東町６３２番地　　

氏名（名称）　　ながはま農園　　　　　　　　

市が通知する「交付決定通知書」に記載されている年月日、番号を記入してください。

（代表者）　長浜　太郎　　　　　　（※）　　
電話番号
メールアドレス

　　長浜市補助金等交付規則第１４条の規定により、次のとおり報告します。
交付決定
年月日	令和●年●月●日	交付決定番号	長農振　第 ● 号	
補助年度	令和 ● 年度	補助金等の名称	長浜市有機農業推進事業補助金	
補助事業等の名称	長浜市有機農業推進事業	
補助事業等の完了年月日	令和　●　年　●　月　●　日	
補助事業等の交付決定額	●●●●円　	
補助事業等の既交付金額	０円　	
補助事業等の経費精算額
（補助対象金額）	●●●●円
　　　　（■■■■円）	
添付書類	１　登録認証機関が交付した「認証証」の写し
２　認定ほ場が分かる登録認定機関の「確認証」の写し
３　「領収書」の写し	

補助対象経費の合計金額を記入してください。
()内には1,000未満を切り捨てた金額を記入してください。　　　　　　　　　＜記入例＞
12,500円
（12,000円）

(※)本人（代表者）が署名しない場合は、記名押印してください。

「交付決定通知書」に記載されている金額を記入してください。