令和　　年　　月　　日　　
　　　長浜市長　　　　　あて
住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　

   氏名（名称）　　　　　　　　　　　　　　　　

（代表者）　　　　　　　　　　　　（※）　　
電話番号
メールアドレス

　　長浜市補助金等交付規則第17条第１項の規定により、次のとおり請求します。
交付決定
年月日	令和　年　月　日	交付決定番号	長農振　第　　　号	
補助年度	令和　　年度	補助金等の名称	長浜市有機農業推進事業補助金	
補助事業等の名称	長浜市有機農業推進事業	
補助金等の交付決定金額	円　	
補助金等の交付確定金額	円　	
補助金等の既交付金額	０円　	
補助金等の既交付年月日		
未交付金額	円　	
交付請求金額	円　	
(※)本人（代表者）が署名しない場合は、記名押印してください。

令和 ● 年 ● 月 ● 日　　
　　　長浜市長　　　　　あて
住所（所在地）　長浜市八幡東町６３２番地　　

市が通知する「交付決定通知書」に記載されている年月日、番号を記入してください。

		氏名（名称）　　ながはま農園　　　　　　　　

（代表者）　長浜　太郎　　　　　　（※）　　
電話番号
メールアドレス

　　長浜市補助金等交付規則第17条第１項の規定により、次のとおり請求します。
交付決定
年月日	令和●年●月●日	交付決定番号	長農振　第 ● 号	
補助年度	令和 ● 年度	補助金等の名称	長浜市有機農業推進事業補助金	
補助事業等の名称	長浜市有機農業推進事業	
補助金等の交付決定金額	●●●●円　	
補助金等の交付確定金額	●●●●円　	
補助金等の既交付金額	０円　	
補助金等の既交付年月日		
未交付金額	●●●●円　	
交付請求金額	●●●●円　	
(※)本人（代表者）が署名しない場合は、記名押印してください。

「補助金等確定通知書」に記載されている金額を記入してください。

「交付決定通知書」に記載されている金額を記入してください。