令和　　　年　　　月　　　日

　長　浜　市　長　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　長浜市補助金等交付規則第17条第１項の規定により、次のとおり請求します。
交付決定
年月日	令和　 年 　月 　日	交付決定番号	長市活第　   　号	
補助年度	令和 　　 年度	補助金等の名称	長浜市交通安全推進活動補助金	
補助事業等の名称	長浜市交通安全推進活動事業	
補助金等の交付決定金額	　円　	
補助金等の交付確定金額	　円　	
補助金等の既交付金額	　円　	
補助金等の既交付年月日	　　　　　令和　　　年　　　月　　　日	
交付請求金額	　円　	
未交付金額	　円