運転免許証お試し自主返納支援バス回数券等交付申請書

年　　月　　日

　長浜市長　　　　あて

（申請者）　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　

連絡先　（　　　　）　　－　　　　

　私は、滋賀県警察本部が実施するお試し自主返納に参加しましたので、長浜市運転免許証お試し自主返納支援事業実施要綱第５条の規定に基づき、関係書類を添えて次のとおり申請します。

１　支援を受ける内容
　○バス回数券等の交付　　　※いずれかの□にレ点を記入
　　□　バス普通回数券１，０００円分
　　☑　デマンドタクシー回数乗車券１，０００円分

２　添付書類
　　☑　お試し自主返納証の写し

処　理　欄	受付年月日	　　　　　　　年　　月　　日	回数券の種類	
	支援内容	□バス普通回数券
☑デマンドタクシー回数乗車券	お市ちゃんタクシー
回数券×１冊	
			受付者	郵送処理者	
	交付区分	□窓口　　　　☑郵送