土地区画整理事業施行地区内建築行為等許可申請書

土地区画整理法第７６条第１項の規定により、次のとおり許可を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

年　　月　　日

長浜市長　　　　　あて

申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　
電　話　　　（　　）	
行為の場所		行為地の土地
区画整理事業の
名称及び工区		
敷地の地目		敷地の権利別		
敷地についての法
第８５条による
申告の有無		敷地が自己所有地以外であるときは、賃貸借の契約等の内容		
行為（工事）の種類		行為の目的		
行為（工事）の概要		
行為（工事）の期間		工事費の概算		
工事施行者の住所
氏名及び電話番号		代理人の住所氏名
及び電話番号		
他の法令による
許認可等の有無		その他必要な事項