行為完了届

次のとおり行為を完了したので届けます。

年　　月　　日

長浜市長　　　　　あて

申請者　住　所　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　
電　話　　（　　）　　　	
許可指令番号及び年月日		
許可を受けた行為		
行為地の場所		
行為着手期日		
行為完了期日		
備考