年　　月　　日
長浜市長　　　　　あて
団　体　名：　　　　　　　　　　
代表者住所：長浜市　　　　　　　
代表者氏名：　　　　　　　　　　
長浜市同報系防災無線屋外拡声子局の単独放送に伴う使用
許可申請書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
長浜市が設置した長浜市同報系防災行政無線屋外拡声子局を下記のとおり自治会等の単独放送に使用したいため、下記注意事項を厳守するとともに使用に際しては放送内容及び騒音等に配慮して使用することを確約し、使用許可を申請します。
記
１　使用予定の屋外拡声子局
管理番号　　　　　　番　　　　　　設置場所
管理番号　　　　　　番　　　　　　設置場所
管理番号　　　　　　番　　　　　　設置場所
管理番号　　　　　　番　　　　　　設置場所
２　使用目的
１　　　　　　　　　　　　　　　　　　６　　　　　　　　　　　　　　　　
２　　　　　　　　　　　　　　　　　　７　　　　　　　　　　　　　　　　
３　　　　　　　　　　　　　　　　　　８　　　　　　　　　　　　　　　　
４　　　　　　　　　　　　　　　　　　９　　　　　　　　　　　　　　　　
５　　　　　　　　　　　　　　　　　　10　　　　　　　　　　　　　　　　
３　影響を及ぼすと考えられる自治会の承諾
承諾自治会長
　　　　　　町自治会長　　　　　　　　　　　
　　　　　　町自治会長　　　　　　　　　　　
　　　　　　町自治会長　　　　　　　　　　　
　　　　　　町自治会長　　　　　　　　　　　
　　　　　　町自治会長　　　　　　　　　　　
　　　　　　町自治会長　　　　　　　　　　　
注意事項
１　地域住民及び影響を及ぼすと想定される自治会に対しては、単独放送に関して事前に承諾を得てください。影響を及ぼすと想定される周辺自治会等に対しては承諾が必要です。
２　使用許可後、放送した場合における地域住民及び周辺自治会の対応は、許可を受けた単独放送者が責任を持って行ってください。単独放送による住民対応等に対して市は一切関与しません。
３　地域住民及び周辺自治会に悪影響を与えた場合は、適切に対応してください。
なお、改善されない場合は、許可を取り消すことがあります。
４　日頃から当該設備の適正な管理に努めてください。
なお、故障を発見した場合は、直ちに報告してください。