様式第９号（第８条関係）

後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書

	

	（連絡先電話番号：　　　　　　－　　　　　　　－　　　　　　　）

	

滋賀県後期高齢者医療広域連合長
上記のとおり、資格確認書の交付・任意記載事項の併記を申請します。
　　　　　年　　　月　　　日
申請者　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　被保険者本人との関係　　　　　　　　　　　　　　
（※代理人が申請する場合は、別途、委任状の添付が必要になります。）