様式第９号（第８条関係）
後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書

①	　被保険者ご本人のお名前・生年月日・性別・住所
（連絡先電話番号）をご記入ください。

	

	（連絡先電話番号：　　　　　　－　　　　　　　－　　　　　　　）

②限度額区分記載の申請理由は、「その他」にチェック

③「自己負担限度額等の適用区分」にチェックをしてください。

	

⑤記入（届出）される方のお名前・住所・被保険者本人との続柄・連絡先のお電話番号をご記入ください。
※代理人が申請する場合は、別途、委任状の添付が必要になります。

滋賀県後期高齢者医療広域連合長
上記のとおり、資格確認書の交付・任意記載事項の併記を申請します。
　　　　令和６年　１２月　２日

④ 申請書を提出される日付をご記入ください。

申請者　　　氏名　　　　　長浜　太郎　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　長浜市八幡東町６３２番地　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　0749-65-6527　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　被保険者本人との関係　　　　本人　　　　　　　　　　
（※代理人が申請する場合は、別途、委任状の添付が必要になります。）