排水設備番号
―　　	
年　　月　　日　　
　　　長浜市長　あて
届出人　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
（電話　　（　　）　　）　　
　　次のとおり排水設備工事が完了しましたので、検査願いたく届け出ます。
施行場所	長浜市	
確認番号
確認年月日	長浜市指令　第　　　　号
年　　月　　日　	
完了年月日	　　　　年　　月　　日	
施工業者名	住　所
氏　名	
責任技術者		
　添付書類　しゅん工図面
　（注）
　　１　提出の際には、公共下水道使用開始届を添付してください。
　　２　工事完了の日から５日以内に届け出てください。
		課長	担当課	担当者	合議	
	検査