年　　月　　日

長浜市長　　　　　あて

届出者　住　所　　長浜市　　　　　町　　　　　番地
氏　名
電話　　　（　　　）　　　　　

次のとおり排水設備工事が完了しましたので検査願いたく届け出ます。

記
処理施設名	長浜市　　　　　　　　　　　　　地区農業集落排水処理施設	
施行場所	長浜市	
排水設備
番号	号	確認
年月日	年　　月　　日	
完了年月日	年　　　　月　　　　日	
施行
業者名		
責任
技術者		
※　下欄は、記入しないでください。	
合格
年月日	年　　月　　日	検査員