受領印　月　日　		処理地区

区		
			供用開始		
			集合住宅	戸数	
	自治会		

年　　月　　日
長浜市長　あて
住　所
氏　名
（電話　　（　　）　　）

排水設備工事を実施したいので、長浜市農業集落排水処理施設管理規則第３条第１項の規定により、位置図と排水計画図面を添えて次のとおり申請します。
なお、他人の所有地、家屋若しくは他人の排水設備を使用するについて事故又は紛争が生じた場合、又は自己所有地の排水設備について故障等が生じた場合は、一切私の責任において処理します。
設置場所	長浜市　　　町　　　番　　　号
番地　　　（自治会名　　　　）	
申請区分	排水設備　□新　設　□増　設　□改　築　□変　更
便　　所
□くみ取り便所改造□し尿浄化槽の切替え□合併浄化槽の切替え
□新設	
使用者名
アパートの場合はアパート名と戸数を記入	住　所
氏　名　　　　　　　　　　電話　　（　　）　　　　	
使用水区分	□上水道　□井戸　□上水道井戸併用　□その他（　　）	
上水道使用の場合	メーター番号	水栓番号		
使用目的営業
の場合は種類を記入	□一般家庭　　□官公署・学校　　□病院・医院
□営業（　　　　　　　　　）
□店舗住宅併用（　　　　　）　□工場（　　　　　）
□その他（　　　　　）	
使用人員	人	公共ますの有無	有・無		
指定業者
（受　　 託　　 者）	所在地
名称
代表者氏名	
責任技術者		
代理人選任届
このたび上記の指定業者を代理人として、次の行為を委任したので届けます。
本申請書類提出、受領及び申請の工事に関する一切の件
委任者　住　所
氏　名
	着工予定　 月　 頃　 完了予定　 月　 頃		
□借家人が申請するとき、又は他人の土地若しくは排水設備を使用するときは別紙同意書を添付すること。