傷 害 見 舞 金 支 給 申 請 書

年　　月　　日

長浜市長　　　　　あて

申請者　住　　所
氏　　名　  　　　 　　　　　(※)
電話番号　　（　　）　　　

長浜市犯罪被害者等見舞金支給要綱第９条の規定により、傷害見舞金の支給を申請します。
被　　害　　者	氏名	男・女	
	生年月日	年　　月　　日	
	住所		
被害を受けた日　　　　　　　　年　　月　　日	
被害を受けた場所	
警察署の受理年月日　　　　　　年　　月　　日　　受理番号	
その他参考事項	
添付書類
医師の診断書・その他（　　　　　）	

なお、傷害見舞金の支給に係る審査等において、市長が戸籍、住民票等を閲覧し、及び取得することに同意します。
　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　(※)

(※)本人が署名しない場合は、記名押印してください。