様式第４５号（第７７条関係）
（その１）
口　座　振　替　払　申　出　書（　通　常　）
　　私に支払われる　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　については、下記の振込口座にお振り込みください。
記
振　　　　込　　　　口　　　　座	金融機関名	銀　　行　　　　　　　　　
信用金庫　　　　　　　　店
農　　協　　　　　　　　・
信用組合　　　　　　　　所
労働金庫　　　　　　　　　	
	預金種目	１　普通預金　　　２　当座預金　　　（該当に○）	
	口座番号								右詰め、左余白はゼロを記入	
	口座名義	氏名・名称	カナ		
				
　　　　　　　　年　　月　　日
住所・所在地　　　　　　　　　　　　　
申出人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名・名称　　　　　　　　　　　　　　
　　　長浜市会計管理者　あて
　（注）
　　１　本人（代表者）が署名しない場合は、記名押印してください。
　　２　記名押印する場合は、請求の印と同一のものを使用してください。

　
		
	　　　　　　　　　　　　　　 市役所使用欄
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当課確認印