年　　　月　　　日
長浜市長　　　　　あて

申請者　住　　　所　長浜市　　　　　町　　　　　　　　

　団　体　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　（※団体で出場の場合のみ記入してください）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表者氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　（※署名または記名押印）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（自宅）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連　絡　先（携帯）　　　　　　　　　　　　　　

大会出場激励金交付申請書

私は、大会等出場激励金の交付を受けたいので、長浜市文化スポーツ国際大会等出場激励金交付要綱の定めるところにより、関係書類を添えて次のとおり申請します。
大会種別	国際　　・　　全国　　・　　近畿等　　	
大会名		
大会主催等	主催　・　共催　・　後援	
	団体名	
開催場所		
期　　　日	  　　年　　月　　日（　　）～　 　　年　　月　　日（　　）	
交付対象者	住所：長浜市　　　　　　　町	
	氏名：
□ 別紙のとおり（計　　　人）	
選抜方法	予選　・　選考　・　推薦	
	上記理由	
大会結果		
添付書類	□ 出場する大会の要領・要項
□ 大会規定に基づく登録選手とわかるもの（メンバー表など）
□ 選抜方法に関する書類
□ 出場した大会の競技成績表・賞状の写し等、大会結果のわかるもの
□ 口座振替払申出書（長浜市財務規則　様式第45号）
□ 振込口座の通帳１ページ目のコピー
□ 交付対象者が市内に住所を有することを確認できる書類
□ 委任状（出場者と申請者（振込口座名義を含む）が異なる場合、団体で申請される場合）	
市ホームページ
掲載の有無	長浜市では、優秀な成績をおさめた選手を長浜市ホームページで紹介しています。
□掲載を希望する　　　□掲載を希望しない