様式第６号（第17条関係）

令和　　　年　　　月　　　日

　　　長浜市長　　　　　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　（※）　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（※）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　長浜市補助金等交付規則第17条第１項の規定により、次のとおり請求します。
交付決定
年月日	令和　　年　　月　　日	交付決定番号	第　　　号	
補助年度	令和　　年度	補助金等の名称	長浜市森林多面的機能推進事業等補助金	
補助事業等の名称		
補助金等の交付決定金額	　　　　　　　　　　　　　　　円　	
補助金等の交付確定金額	　円　	
補助金等の既交付金額	０　円　	
補助金等の既交付年月日	　　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日	
未交付金額	　円　	
交付請求金額	　　円　	
(※)本人（代表者）が署名しない場合は、記名押印してください。