長浜市介護予防・日常生活支援総合事業の指定・変更等に関する様式
- [公開日:2019年5月1日]
- [更新日:2024年2月26日]
- ID:2542
長浜市介護予防・日常生活支援総合事業の指定・変更等に関する様式は以下のとおりです。

指定(更新)申請に必要な様式(共通様式)
※指定にかかる書類は、指定希望日の2か月前には提出してください。(指定更新の提出期限は別途個別の通知でお示しします。)
※必要書類は、指定(更新)申請書、付表、申請に必要な別添書類一覧に記載の各書類になります。
※上記必要書類とは別に、報酬算定書類一式(「長浜市介護予防・日常生活支援総合事業の報酬・加算の算定に関する届出様式別ウィンドウで開く」のページを参照)も必要になります。(指定更新の際は不要)
指定(更新)申請書(様式第1号)
集中支援型訪問サービス
添付書類参考様式
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 (ファイル名:s01.xlsx サイズ:16.29KB)
生活相談員、看護職員、機能訓練指導員、訪問介護員の方の資格証のコピーも添付してください。
参考様式3 平面図 (ファイル名:s03.xlsx サイズ:11.90KB)
参考様式4 設備・備品等一覧表 (ファイル名:s04.xlsx サイズ:11.82KB)
参考様式5 苦情処理の概要 (ファイル名:s05.xlsx サイズ:10.61KB)
参考様式5 苦情処理の概要(記載例) (ファイル名:s05_rei.xlsx サイズ:12.55KB)
参考様式6 介護保険法に係る誓約書 (ファイル名:s06.xlsx サイズ:886.02KB)
参考様式12 暴力団関係者でない旨の誓約書 (ファイル名:s12.doc サイズ:33.00KB)

運営規程・重要事項説明書・契約書(参考様式)
運営規程・重要事項説明書・契約書

変更届に必要な様式
変更の届出は、変更があった日から10日以内に行ってください。
変更届出書 (それぞれのサービスの付表の添付が必要です)

廃止・休止・再開届出に必要な書類
廃止・休止の届出は、廃止日・休止日の1か月以上前に行ってください。
再開の届出は、再開した日から10日以内に行ってください。
お問い合わせ
長浜市健康福祉部介護保険課
電話: 0749-65-8252
ファックス: 0749-64-1437
電話番号のかけ間違いにご注意ください!