道路工事（使用）承認申請

市道や里道上で通行制限を伴う工事や作業を実施する場合や、お祭りやイベント等で道路を一時的に通行制限する場合には、道路工事（使用）承認申請書の提出が必要です。手続きを希望される場合は、こちらから申請書様式をダウンロードしてください。

※従前の「道路工事（作業）施行承認申請書」及び「市道使用届」を統合した新書式です。申請をされる方は、今後はこちらの書式をご利用ください。

道路や法定外公共物の占用許可申請に伴い通行制限を実施する場合にも、必ずこちらの申請書をあわせて提出してください。

• 道路工事（使用）承認申請書
• 位置図（縮尺2,500分の1程度）
• 平面図（縮尺500分の1程度）
• 保安設備配置図
• 迂回路設定図
• 通行制限にかかる地元居住者、地元自治会の同意書　※全面通行禁止、車両通行禁止または二輪の自動車以外通行禁止の場合のみ

・手続きや申請等について不明な点がありましたら、事前に担当課へ確認してください。

・申請書等様式データは予告なく変更・修正する場合があります。ご利用の際には必ず最新のデータをご利用ください。

・様式は、wordファイルまたはpdfファイルからお選びいただけます。名称が同じファイルは同一内容です。

・接続環境等によりダウンロードに時間がかかる場合があります。あらかじめファイルサイズをお確かめください。

• 本申請書は、「道路工事」と「道路使用」のどちらにも使用できる共通の書式で、選択式となっています。
• 道路に関する工事（掘削や舗装復旧等）を実施する場合は、「道路工事承認申請書」として作成の上、提出してください。
• 道路に影響を与えない作業（雑木の枝払いや高所作業等）やイベント（お祭りや行事等）を実施する場合は、「道路使用承認申請書」として作成の上、提出してください。
• 作成にあたっては、記入例をご参考ください。

以下に該当する場合は、通行制限にかかる地元居住者及び地元自治会の同意が必要となりますので、必ずこちらの同意書を添付してください。

該当しない場合は、添付は不要です。