要介護（要支援）認定等に関する手続き

【参考】要介護（要支援）認定（更新認定）申請書／要介護（要支援）認定区分変更申請書　裏面『同意欄』の考え方について

　申請書裏面の『同意欄』は、被保険者が契約したケアマネージャー（居宅介護支援事業所等）がケアプランを立てるために、本市が要介護認定時に訪問調査した内容および本市が取得した主治医意見書の内容を、ケアマネージャー（居宅介護支援事業所等）に情報提供することを同意した意思を表示する欄です。

　同意欄については、原則、被保険者本人の署名をお願いします。

　ただし、本人の意思を確認した上での代筆も認めています。代筆が認められるのは、以下の人のみです。

1　被保険者の家族（本人の配偶者または3親等内の親族に限ります。血縁関係の有無は問いません。）

2　成年後見人（※1）

3　補助人・保佐人・任意後見人（※1）

…ただし、代理権目録に「要介護認定の申請及び認定に関する不服申し立て」の記載がある場合のみ

4　入所先介護保険施設の施設長、地域包括支援センター・居宅介護支援事業所のケアプラン作成担当者（ケアマネージャー）（※2）

…ただし、被保険者本人に家族が無く、成年後見等の審判も受けておらず、かつ被保険者本人が自署することが出来ない場合のみ

※1：成年後見人・補助人・保佐人・任意後見人は、被保険者本人の後見（補助・補佐・任意後見）の審判を受けていることを証する書類（登記事項証明書）を提示してください。

※2：代筆者氏名欄に、介護保険施設・地域包括支援センター・居宅介護支援事業所の名称も併せて記載してください。

（その他）

　同意欄について、提出時点で署名が無かった申請については、本人同意が無かったものとして取り扱いますのでご注意ください。