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    指定地域密着型サービス事業の指定・変更等に関する届出様式

    • [公開日:2017年2月22日]
    • [更新日:2022年7月27日]
    • ID:1682


    (介護予防)地域密着型サービス事業の指定・変更等の届出様式は以下のとおりです。


    指定(更新)申請に必要な様式


    ※必要書類は、指定(更新)申請書、付表、申請に必要な別添書類一覧に記載の各書類になります。


    ※上記必要書類とは別に、報酬算定書類一式(「地域密着型サービス事業の報酬・加算の算定に関する届出様式別ウィンドウで開く」のページを参照)も必要になります。(指定更新の際は不要)




    変更届に必要な様式


    変更の届出は、変更があった日から10日以内に行ってください。

    廃止・休止・再開届出に必要な書類


    廃止・休止の届出は、廃止日・休止日の1か月以上前に行ってください。

    再開の届出は、再開した日から10日以内に行ってください。

    指定の辞退に必要な様式