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    指定地域密着型サービス事業の指定・変更等に関する届出様式

    • [公開日:2017年2月22日]
    • [更新日:2025年3月28日]
    • ID:1682


    (介護予防)地域密着型サービス事業の指定・変更等の届出様式は以下のとおりです。

    指定(更新)申請に必要な様式

    1. 指定申請書または指定更新申請書
    2. 付表
    3. 添付書類
    4. 報酬・加算に関する書類一式(新規指定時のみ)


    ※付表、添付書類は介護サービス種類で異なります。

    ※報酬・加算に関する書類一式は「地域密着型サービス事業の報酬・加算の算定に関する届出様式別ウィンドウで開く」を参照ください。


    指定申請(新規)

    地域密着型サービス事業所の指定については、介護保険事業計画に基づき、公募方式を採用しているため、事前に審査を経て、事業候補者として選定されることが必要です。公募については、第9期長浜市地域密着型サービス(介護保険)の募集別ウィンドウで開くをご覧ください。

    指定申請書

    指定申請(更新)

    付表・添付書類(共通)

    様式および参考様式

    変更届に必要な様式

    変更の届出は、変更があった日から10日以内に行ってください。

    廃止・休止・再開届出に必要な書類

    廃止・休止の届出は、廃止日・休止日の1か月以上前に行ってください。

    再開の届出は、再開した日から10日以内に行ってください。

    指定の辞退に必要な様式

    指定申請等の「電子申請届出システム」の運用開始について

    令和6年4月1日から「電子申請届出システム」での受付を開始しています。

    詳細は『指定申請等の「電子申請届出システム」の運用開始について』別ウィンドウで開くをご覧ください。