指定地域密着型サービス事業の指定・変更等に関する届出様式
- [公開日:2017年2月22日]
- [更新日:2025年3月28日]
- ID:1682
(介護予防)地域密着型サービス事業の指定・変更等の届出様式は以下のとおりです。

指定(更新)申請に必要な様式
- 指定申請書または指定更新申請書
- 付表
- 添付書類
- 報酬・加算に関する書類一式(新規指定時のみ)
※付表、添付書類は介護サービス種類で異なります。
※報酬・加算に関する書類一式は「地域密着型サービス事業の報酬・加算の算定に関する届出様式別ウィンドウで開く」を参照ください。

指定申請(新規)
地域密着型サービス事業所の指定については、介護保険事業計画に基づき、公募方式を採用しているため、事前に審査を経て、事業候補者として選定されることが必要です。公募については、第9期長浜市地域密着型サービス(介護保険)の募集別ウィンドウで開くをご覧ください。
指定申請書
指定申請書(エクセル形式、30.10KB)
注:指定更新申請の場合は下の指定更新申請書を使用してください。

指定申請(更新)
指定更新申請書

付表・添付書類(共通)
1.定期巡回・随時対応型訪問介護看護
2.地域密着型通所介護・療養通所介護
3.(介護予防)認知症対応型通所介護
4.(介護予防)小規模多機能型居宅介護
5.(介護予防)認知症対応型共同生活介護
6.地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
7.看護小規模多機能型居宅介護
様式および参考様式
標準様式1 従業者の勤務体制および勤務形態一覧表(夜間対応型訪問介護)(エクセル形式、177.27KB)
標準様式1 従業者の勤務体制および勤務形態一覧表(認知症対応型通所介護)(エクセル形式、303.94KB)
標準様式1 従業者の勤務体制および勤務形態一覧表(小規模多機能型居宅介護)(エクセル形式、218.24KB)
標準様式1 従業者の勤務体制および勤務形態一覧表(認知症対応型共同生活介護) (エクセル形式、217.49KB)
標準様式1 従業者の勤務体制および勤務形態一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護)(エクセル形式、196.92KB)
標準様式1 従業者の勤務体制および勤務形態一覧表(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)(エクセル形式、320.09KB)
標準様式1 従業者の勤務体制および勤務形態一覧表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)(エクセル形式、189.59KB)
標準様式1 従業者の勤務体制および勤務形態一覧表(看護小規模多機能型居宅介護)(エクセル形式、219.74KB)
標準様式1 従業者の勤務体制および勤務形態一覧表(地域密着型通所介護)(エクセル形式、305.85KB)
標準様式1 従業者の勤務体制および勤務形態一覧表(療養通所介護)(エクセル形式、290.75KB)
標準様式2 経歴書(エクセル形式、16.75KB)
標準様式3 事業所の平面図(エクセル形式、12.11KB)
標準様式4 設備・備品等に係る一覧表(エクセル形式、13.14KB)
標準様式5 利用者から苦情を処理するために講ずる措置の概要(エクセル形式、11.46KB)
記載例 標準様式5 利用者から苦情を処理するために講ずる措置の概要(エクセル形式、12.56KB)
標準様式6 介護保険法に係る誓約書 ※該当のシートを選択(エクセル形式、25.02KB)
標準式7 介護支援専門員の氏名およびその登録番号(エクセル形式、10.89KB)
参考様式12 暴力団関係者でない旨の誓約書(ワード形式、33.50KB)

変更届に必要な様式
変更の届出は、変更があった日から10日以内に行ってください。

廃止・休止・再開届出に必要な書類
廃止・休止の届出は、廃止日・休止日の1か月以上前に行ってください。
再開の届出は、再開した日から10日以内に行ってください。
廃止・休止届出書

指定の辞退に必要な様式

指定申請等の「電子申請届出システム」の運用開始について
令和6年4月1日から「電子申請届出システム」での受付を開始しています。
詳細は『指定申請等の「電子申請届出システム」の運用開始について』別ウィンドウで開くをご覧ください。
お問い合わせ
長浜市健康福祉部介護保険課
電話: 0749-65-8252
ファックス: 0749-64-1437
電話番号のかけ間違いにご注意ください!