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高額療養費について

[2015年9月9日]

ID:1950

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医療機関で支払った一部負担金が高額になった場合は、申請により自己負担限度額を超えた金額を国保が負担します。

支給を受けるための条件

  • 月の1日から月末までの1か月ごとに計算します。
  • 差額ベッド代等保険がきかない費用、入院時食事医療費にかかる標準負担額などは、支給の対象になりません。

1.70歳未満の人の場合

月額自己負担限度額

自己負担限度額は世帯主と国民健康保険に加入されている方の前年の所得(1月から7月診療分については前々年の所得)を基に判定します。

解雇等会社都合により離職(非自発的失業といいます)され、国民健康保険料の軽減を受けた方は、保険料の軽減と同様に前年の給与所得を30/100として世帯の限度額の判定を行います。

会社都合により離職された方の国民健康保険料の軽減についてはこちらをご覧ください。

区分「ア」

同一世帯の全ての国保険被保険者の基礎控除後の所得合計が901万円を超える世帯

  • 252,600円+A
  • A:(かかった医療費-842,000円)×1パーセント

区分「イ」

同一世帯の全ての国保険被保険者の基礎控除後の所得合計が600万円を超え、901万円までの世帯

  • 167,400円+B
  • B:(かかった医療費-558,000円)×1パーセント

区分「ウ」

同一世帯の全ての国保険被保険者の基礎控除後の所得合計が210万円を超え、600万円までの世帯

  • 80,100円+C
  • C:(かかった医療費-267,000円)×1パーセント

区分「エ」

同一世帯の全ての国保被保険者の基礎控除後の所得合計が210万円を超えない世帯

  • 57,600円

区分「オ」

同一世帯の世帯主と全ての国保被保険者が住民税非課税の世帯

  • 35,400円

非自発的失業により保険料の軽減を受けた世帯は、下記基準を満たすことにより、住民税非課税世帯と同様の限度額になります。

  • 世帯主と全ての国保被保険者の所得≦33万円+(47万円×国保被保険者数)


国保被保険者には、特定同一世帯所属者を含みます。

特定同一世帯所属者とは、後期高齢者医療制度に加入したことにより、国民健康保険の資格を喪失した方をいいます。
世帯に該当者がいるかどうかわからないときは、保険医療課にお尋ねください。

(1)1か月の自己負担が限度額を超えたとき

  • 月の1日から月末までの1か月ごとに計算します。
  • 差額ベッド代等保険がきかない費用、入院時食事療養費にかかる標準負担額などは支給の対象外です。
  • ひとつの病院、診療所ごとに計算します。(平成22年4月診療分から市立長浜病院等、旧総合病院についても歯科を除き、診療科ごとに分けずに合算できるようになりました。)
  • ひとつの病院、診療所でも、外来と入院は別計算です。(歯科についても別計算となります。)
  • 院外処方で調剤をうけたときは一部負担金と合算します。

(2)同じ世帯内で合算して限度額を超えたとき

1つの世帯内で、同じ月内に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合、申請することによりそれらを合算して、限度額を超えた分が支給されます。(世帯合算)

  • 世帯合算は、家族の一部負担金を合算する場合だけでなく、同じ人が同じ月内に複数の医療機関等で一部負担金を支払っている場合にも適用できます。

(3)高額医療費の支給を年4回以上受けたとき

過去12か月間に、同じ世帯で4回以上高額医療費の支給を受けたとき、申請することにより4回目からは、1か月に下記の限度額を超えた分が支給されます。

  • 区分「ア」・・・140,100円
  • 区分「イ」・・・93,000円
  • 区分「ウ」「エ」・・・44,400円
  • 区分「オ」・・・24,600円

(4)高額な治療を長期間続ける場合

長期にわたり高額な医療費が必要な疾病で、厚生労働大臣が指定する特定疾病は、国保に申請して交付される「特定疾病医療受療証」を病院の窓口に提出すれば、年齢を問わず、毎月の自己負担限度額は10,000円までです。

  • 特定疾病:血友病、血液凝固因子製剤に起因するHIV感染症、人工透析が必要な慢性腎不全
  • 人工透析を要する70歳未満の上位所得者は、毎月の自己負担額が20,000円までです。

2.長寿「後期高齢者」医療対象者を除く70歳以上の人

自己負担額が1か月の限度額を超えたとき

同じ人が同じ月内に支払った自己負担額が限度額を超えた場合、申請することにより、超えた分があとから支給されます。

  • 人工透析を行っている慢性腎不全、血友病等の自己負担限度額は10,000円です。
  • 住民税非課税I・IIに該当する方は、保険医療課窓口で「限度額適用・標準負担額減額認定証」を申請してください。

月額自己負担限度額

一般世帯

下記の一定以上所得世帯にも住民税非課税世帯にも当てはまらない世帯

  • 外来限度額(個人ごとに計算)
    ・12,000円
  • 入院および世帯ごとの限度額
    ・44,400円

一定以上所得世帯

同一世帯に課税所得が145万円以上の70歳から74歳の方がいる世帯
ただし、70歳から74歳の方の収入合計が、一定額未満である旨申請があった場合は「一般」の区分と同様です。(70歳から74歳の方が一人の世帯の場合:年収383万円未満、二人以上の世帯の場合:年収の合計520万円未満)

  • 外来限度額(個人ごとに計算)
    ・44,400円
  • 入院および世帯ごとの限度額
    ・80,100円+A
    ・A:(かかった医療費-267,000円)×1パーセント
    ・44,400円(年4回以上、高額医療費を受けた場合の4回目以降自己負担限度額)

住民税非課税世帯II

同一世帯の世帯主と全ての国保被保険者が住民税非課税の世帯

  • 外来限度額(個人ごとに計算)
    ・8,000円
  • 入院および世帯ごとの限度額
    ・24,600円

住民税非課税世帯I

同一世帯の世帯主と全ての国保被保険者が住民税非課税の世帯で、世帯員の所得が一定基準に満たない世帯

  • 外来限度額(個人ごとに計算)
    ・8,000円
  • 入院および世帯ごとの限度額
    ・15,000円

70歳未満と長寿「後期高齢者」医療対象者を除く70歳以上の方が同じ世帯の場合も合算することができます

70歳未満と70歳以上の人が同じ世帯で合算する場合は、70歳未満と70歳以上に分け、70歳以上の人は外来の個人単位で限度額をまとめ、その後入院を含めて世帯の70歳以上の限度額を適用。これに70歳未満の合算対象基準額を合わせて国保世帯全体で限度額を適用します。

お問い合わせ

長浜市役所市民生活部保険医療課

電話: 0749-65-6512

ファックス: 0749-65-6013

電話番号のかけ間違いにご注意ください!

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