国民健康保険療養費申請書注意事項

・申請書の着色部分にご記入ください。

・世帯主に申請いただきますので、申請書下部には世帯主の氏名等の情報をご記入ください。

　（窓口に来られる方は世帯主以外の方でも構いません。）

・支給金は原則、世帯主の銀行口座に振り込みますので、世帯主の口座情報をご記入ください。

　（世帯主以外の口座を希望される場合は、委任状が必要です。添付ファイルの委任状を印刷いただき、「次の支払金の受領に関すること」の療養費の項目へのチェックと、その他必要箇所にご記入の上、療養費申請書と併せて提出してください。）

・国民健康保険料に未納がある場合は口座振込ができないことがありますのでご了承ください。