後期高齢者医療　特定疾病認定申請に関する届出（主に人工透析に関するもの）

　特定疾病の認定を受けることにより、認定を受けた疾病についての自己負担額が1か月で10,000円となります。
　なお、この認定には、必ず「医師の意見書」が必要となります。認定を受けようとする際には、必ず主治医と相談の上、手続きをお願いします。

　対象となる疾病は以下の3つです。

　1.人工腎臓を実施している慢性腎不全（人工透析の受療が必要なもの）
　2.血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第VIII因子障害または先天性血液凝固第IX因子障害等（いわゆる血友病）
　3.抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る。）

〇お持ちの人は被保険者証または資格確認書等をお持ちください（ご本人、代理の人を問わず。）。

〇代理人による届け出は委任状をお持ちいただくか、有効期限内の被保険者証または資格確認書をお持ちいただくことで届け出できます。

（委任状についてのリンク　https://www.city.nagahama.lg.jp/0000000958.html ）

〇申請者欄には、原則「申請者の自書によりご署名」をお願いします。
　やむを得ない事情により申請者に代わり代筆される場合は、「記名および押印（ただし、スタンプ印は不可）」としてください。
　（加えて、届出者欄の記入をお願いします。）

〇保険年金課、北部合同庁舎くらし窓口課、または各市民サービス窓口に届け出る場合、窓口に来られる人は必ず本人確認ができるものをお持ちください（ご本人、代理の人を問わず。）。
　本人確認ができるものについては、顔写真「入り」か「なし」かで必要な点数が異なりますのでご注意ください。

・顔写真入りのもの（マイナンバーカード・運転免許証・パスポートなど）…1つ
・顔写真なしのもの（介護保険証・年金手帳や証書・金融機関が発行するカードや通帳など）…2つ以上

〇各種届出に必要なものがない場合や、本人確認ができない場合、届け出の受理ができない場合がありますのでご注意ください。

〇申請により特定疾病療養受療証は交付されますが資格確認書へ任意記載事項として特定疾病区分等を記載する場合は、任意記載事項を記載する申請が必要です。資格確認書に任意記載事項（特定疾病区分）を併記するための電子申請は別にあります。

　申請書にご署名の上、医師の意見書を添えて郵送してください。
　書類が到着後、おおよそ一週間程度で普通郵便にて郵送します。
　なお、郵送先は住所地（送付先の変更届が行われている場合はその変更先）に送ります。

　・様式第33号（第21条関係）後期高齢者医療特定疾病認定申請書
　・特定疾病療養に関する医師の意見書
　　※初めて申請する場合のみ。医療機関にて記入してもらってきてください。
　・これまで利用していた特定疾病療養受領証の写し
　　※これまで加入していた医療保険制度でも認定を受けていた場合。この場合、医師の意見書は不要

　以下のものを持参の上、窓口にて届け出てください。即日交付します。
　なお、必要なものがそろっていないと、即日交付ができない場合がありますのでご注意ください。
　（この場合、届け出からおおよそ一週間程度で普通郵便にて郵送により交付します。）

　・窓口に来た人の本人確認ができるもの
　・お持ちの人は被保険者証または資格確認書（お持ちいただくと手続き時間が短縮されます）
　・特定疾病療養に関する医師の意見書
　　※　初めて申請する場合のみ。医療機関にて記入してもらってきてください。
　・これまで利用していた特定疾病療養受領証
　　※　これまで加入していた医療保険制度でも認定を受けていた場合。この場合、医師の意見書は不要

（特定疾病の認定の電子申請）
　下記のwebページで後期高齢者医療保険における特定疾病の認定を受けるための電子申請ができます。

　電子申請による手続きはこちら別ウィンドウで開く別ウィンドウで開く（※免許証、マイナンバーカード等の画像のアップロードによる本人認証）

(留意事項)
　・ 特定疾病の認定電子申請が受付できるのは、近い将来に75歳に到達される予定の方、かつ、国民健康保険及び被用者保険（会社等の保険）で既に特定疾病認定を受けている方のみです。後期高齢者医療保険での新規で認定を受けられる場合には、医師の意見書の原本を提出する必要がありますので、上記、窓口もしくは郵送による申請をお願いします。
　・ 申請には、本人確認のため、本人確認書類画像のアップロード及び特定疾病療養受療証の画像のアップロードが必要となります。

　申請書にご署名の上、郵送してください。
　書類が到着後、おおよそ一週間程度で普通郵便にて郵送します。
　なお、郵送先は住所地（送付先の変更届が行われている場合はその変更先）に送ります

　以下のものを持参の上、窓口にて届け出てください。即日交付します。
　なお、必要なものがそろっていないと、即日交付ができない場合がありますのでご注意ください。
　（この場合、届け出からおおよそ一週間程度で普通郵便にて郵送により交付します。）

　　　・窓口に来た人の本人確認ができるもの
　　　・お持ちの人は被保険者ご本人の被保険者証または資格確認書