後期高齢者医療　特定疾病認定申請に関する届出（主に人工透析に関するもの）

　特定疾病の認定を受けることにより、認定を受けた疾病についての自己負担額が1か月で10,000円となります。

　なお、この認定には、必ず「医師の意見書」が必要となります。認定を受けようとする際には、必ず主治医と相談の上、手続きをお願いします。

　対象となる疾病は以下の3つです。

　1.人工腎臓を実施している慢性腎不全（人工透析の受療が必要なもの）
　2.血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第VIII因子障害または先天性血液凝固第IX因子障害等（いわゆる血友病）
　3.抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る。）

〇必ず、被保険者証をお持ちください（ご本人、代理の方を問わず。）。

〇被保険者証の代わりに委任状をお持ちいただくことで、届け出は可能です。
　（委任状についてのリンク　https://www.city.nagahama.lg.jp/0000000958.html ）

〇申請者欄には、原則「申請者の自書によりご署名」をお願いします。
　やむを得ない事情により申請者に代わり代筆される場合は、「記名および押印（ただし、スタンプ印は不可）」としてください。
　（加えて、届出者欄の記入をお願いします。）

〇保険年金課、北部合同庁舎くらし窓口課、または各支所に届け出る場合、窓口に来られる方は必ず本人確認ができるものをお持ちください（ご本人、代理の方を問わず。）。
　本人確認ができるものについては、顔写真「入り」か「なし」かで必要な点数が異なりますのでご注意ください。

・顔写真入りのもの（マイナンバーカード・運転免許証・パスポートなど）…1つ
・顔写真なしのもの（介護保険証・年金手帳や証書・金融機関が発行するカードや通帳など）…2つ以上

〇なお、各種届出に必要なものがない場合や、本人確認ができない場合、届け出の受理ができない場合がありますのでご注意ください。

　申請書にご署名の上、医師の意見書を添えて郵送してください。
　書類が到着後、おおよそ一週間程度で普通郵便にて郵送します。
　なお、郵送先は住所地（送付先の変更届が行われている場合はその変更先）に送ります。

　・様式第33号（第21条関係）後期高齢者医療特定疾病認定申請書
　・特定疾病療養に関する医師の意見書
　　※初めて申請する場合のみ。医療機関にて記入してもらってきてください。
　・これまで利用していた特定疾病療養受領証の写し
　　※これまで加入していた医療保険制度でも認定を受けていた場合。この場合、医師の意見書は不要

　以下のものを持参の上、窓口にて届け出てください。即日交付します。
　なお、必要なものがそろっていないと、即日交付ができない場合がありますのでご注意ください。
　（この場合、届け出からおおよそ一週間程度で普通郵便にて郵送により交付します。）

　・窓口に来た方の本人確認ができるもの
　・被保険者ご本人の被保険者証
　・特定疾病療養に関する医師の意見書
　　※　初めて申請する場合のみ。医療機関にて記入してもらってきてください。
　・これまで利用していた特定疾病療養受領証
　　※　これまで加入していた医療保険制度でも認定を受けていた場合。この場合、医師の意見書は不要